Form Pengunduran Diri – Koperasi Adi

Formulir Pengunduran Diri

Nama Lengkap

Tempat & Tanggal Lahir

Kartu Identitas

KTP

SIM

Lainnya...

Kartu Identitas Lainnya... (isi bila memilih Kartu Identitas Lainnya...)

No. Identitas

Jenis Kelamin

Laki-laki

Perempuan

Nomor Anggota

Unit Kerja

NIY / NIPM

Pekerjaan

Dosen UAD (Tetap)

Dosen UAD (DPK)

Karyawan (Tetap)

Karyawan (Tidak Tetap)

Alamat Sesuai KTP

No Telp HP / Whatsapp

Saya dengan ini mengajukan permohonan pengunduran diri sebagai Koperasi ADI dengan alasan tersebut diatas.

Tanda Tangan

Choose File

(Diisi oleh Koperasi ADI)

Simpanan-simpanan di Koperasi ADI yang di kembalikan :

Simpanan Pokok : Rp......................................................
Simpanan Wajib : Rp.......................................................
Simpanan Sukarela : Rp.......................................................
Simpanan Berjangka : Rp......................................................
Simpanan Pendidikan : Rp......................................................
Simpanan Hari Raya : Rp......................................................
Simpanan Qurban : Rp.......................................................
Simpanan Walimah : Rp.......................................................
Simpanan Umrah/Haji : Rp.......................................................
Simpanan Aqiqah : Rp........................................................
Simpanan Belanja : Rp........................................................
Lain-lain........................... : Rp.........................................................

Total Simpanan : Rp..................................

Biaya yang masih harus dibayar di Koperasi ADI

Pembiayaan : Rp........................................................
Lain-lain.......................... : Rp...........................................................

Total Biaya YMH dibayar : Rp..................................

Rp.................................