Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Rincian Pembiayaan yang Akan Dilunasi

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan akan dikabulkan.

Persetujuan Pelunasan Pembiayaan

(Diisi oleh Koperasi ADI)

Sisa Pokok Pinjaman    : Rp. …………………………………                 Periode Pinjaman    : …………

Biaya Administrasi        : Rp. …………………………………

Total                                 : Rp. ……………………………