Formulir Pengunduran Diri Formulir Pengunduran DiriSaya yang bertanda tangan di bawah ini :Nama LengkapTempat, Tanggal LahirJenis Kelamin Laki-laki PerempuanNomer AnggotaKartu Identitas KTP SIM Lainnya...Kartu IdentitasNo. Kartu Identitas (KTP/SIM/Lainnya...)Alamat Sesuai Kartu IdentitasNo Telp HP / WhatsappNIPMUnit KerjaStatus Pekerjaan Dosen UAD (Tetap) Dosen UAD (DPK) Karyawan (Tetap) Karyawan (Tidak Tetap)Alasan Pengunduran Diri Dari Keanggotaan Koperasi ADINama BankNomer RekeningNama Pemilik RekeningPernyataan Pemohon Demikian Formulir ini saya isi dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai permohonan pengunduran diri dari keanggotaan di Koperasi ADI.PERSETUJUAN PENGURUS (Diisi Oleh Pengurus)Simpanan-simpanan di Koperasi ADI yang dikembalikan :Simpanan Pokok :RpSimpanan Wajib :RpSimpanan Sukarela Wadiah :RpSimpanan Pendidikan :RpSimpanan Hari Raya :RpSimpanan Qurban :RpSimpanan Umrah & Haji :RpSimpanan Walimah :RpSimpanan Aqiqah :RpSimpanan Aqiqah :RpSimpanan Lainnya................................................... :RpTOTAL :RpPembiayaan yang masih harus dibayar di Koperasi ADI :Pembiayaan :RpLainnya..................................RpTOTAL BIAYA YMH DIBAYAR :RpTOTAL YANG DITERIMA :RpKirim Form
